你知道吗｜肺原位癌究竟是不是癌？应该切除吗？

随着国人健康意识的提高和低剂量螺旋 CT（LDCT）在肺癌筛查中的推广，肺部结节在临床中越来越常见，这其中就不乏有原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）的患者。世界卫生组织（WHO）2021 年发布的胸部肿瘤分类第五版中，把 AIS 从腺癌目录中移出，与 AAH 一同归类到腺体前驱病变当中，不再是浸润前病变。这使得大众对于原位癌这种病变感到困惑，原位癌是癌吗？它和肺癌存在什么关系？是否一定需要切除，以及预后怎么样？本期将为大家逐一揭晓。   

01   肺原位癌是什么？

WHO 在 2015 年第四版胸部肿瘤分类中将原位癌明确定义为局限的、大小不超过 3cm、沿肺泡贴壁生长的，无间质、血管或者胸膜侵犯的腺癌，现依旧定性为非浸润性，无侵犯周围间质、血管和胸膜的原位腺癌，属于浸润前病变。通俗地说就是肿瘤刚长起来，对周围组织没有侵犯，没有转移。原位癌在 CT 影像学中最常表现为纯磨玻璃样结节，对于高风险人群在 LDCT 筛查中发现为非实性结节（包括纯磨玻璃样结节和部分实性结节）。

在病理生物学中，原位癌是从正常组织转化为肿瘤细胞发展的第一个阶段，是指粘膜上皮细胞层内的非典型增生发展到癌变，但基底层完整，细胞尚未突破基底膜，属于 0 期癌症。原位癌通常生长极其缓慢，大部分保持稳定 10 年以上，没有血管和淋巴管进入，因此不会发生远处和淋巴结转移。因此，原位癌本质上还是癌，但是最早期的癌，因其发展缓慢，基本不会转移，切除后基本不会复发。所以，对于原位癌我们需提高警惕，关注它的发展情况。

02   原位癌需要手术切除吗？

既然原位癌已经被列为腺体前驱病变，那还需要手术吗？

首先，需要明确的是，只有完整切除的结节才能诊断为原位癌。但在目前临床实践中，若无明显恶性特征，医生不建议对单纯的小磨玻璃结节进行穿刺活检等有创操作，因其可能会导致过度诊疗以及不必要的风险。此外，对原位癌进行穿刺可能会造成肿瘤细胞播散。

其次，原位癌通常惰性生长，但也有少数具有生长速度快、密度增高、转移风险增高等可能。尽管如此，当前对于怀疑腺体前驱病变的患者，定期随访观察、动态监测仍是临床指南推荐的处置方案。若后续监测出现结节直径增大、实性成分增高等恶性特征，再考虑手术治疗。

最后，原位癌切除后治愈率几乎达到 100%。在定期随访中，若磨玻璃结节稳定，可考虑扩大随访间隔，减少辐射影响。辩证来看，怀疑肺原位癌是否手术是肺癌早诊早治与过度治疗之间的平衡问题，需要结合患者自身特征，进行综合考量，制定最优的诊疗方案。

总结 

原位癌作为正常组织转化为肿瘤细胞发展的中间阶段，对于其病理特征的研究和诊疗策略的制定具有十分重要的临床意义。对于临床医生来说，应该严格把握肺结节手术的指征，综合评估结节的良恶性风险，为患者选择最优的治疗方式以取得最佳的长期预后。

然而，基于影像学的 LDCT 高度依赖影像科及专科医生的阅片能力，无法直接判别肺结节的良恶性 ，也为临床带来了一定的压力，盲目采用手术 “一刀切” 会增加患者过度诊疗的负担，穿刺活检又存在一定风险……那么，相比依赖于单一的影像学阅片，是否有 更直接、便携 的方式， 能够实现在早期识别恶性肺结节患 者 ，以减少过度诊疗的情况发生呢？

实际上， 基于多组学的新技术在肺结节诊断中的应用已有成果落地 。在医学影像的基础上，通过液体活检的方式，纳入外周血中表观组学及代谢组学等检测，为肺结节的定性诊断提供重要参考依据，进而实现对肺癌的早发预警。

肺结节是早期肺癌最主要、最常见的表现形式，需尽早地介入治疗以阻断肺癌进一步发展。‍ 如前文所说，原位癌是从正常组织转化为肿瘤细胞发展的第一个阶段，切除后治愈率几乎达到 100%，因此，对于患者来说， 当术后病理诊断为原位癌时， 应理性对待，不用过于恐慌 。而对于临床医生来说，当肺结节明确为恶性后，应综合评估患者情况，制定相应的治疗及随访策略以改善患者的预后，降低肺癌风险，向真正实现肺癌 “防大于治” 的方向前进 。