有“懒癌”之称的甲状腺癌，也要接受“靶向治疗”吗？

甲状腺癌是最为常见的内分泌系统肿瘤，且90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）。后者在病理学上包括乳头状癌、滤泡状癌和嗜酸细胞癌。大多数早中期DTC患者经过以手术为主的局部治疗、碘-131治疗和TSH替代/抑制治疗等初步治疗后，疾病大多可以被治愈，患者预后良好。

所以，甲状腺癌常有“懒癌”、“幸福癌”、“不死人的癌症”之称，有少数乐观派甚至建议将甲状腺癌从恶性肿瘤中删除。然而，在我们的临床工作中，复发/转移/碘抵抗的进展性DTC、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）和甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer， ATC）等难治情形并不少见，这些疾病处置困难，患者预后较差，生存率较低，不容忽视。事实上，这些晚期患者的存在和治疗困难才是制约甲状腺癌生存率难以进一步提升的关键瓶颈，已经成了我们临床工作的难点和科学研究的热点。

本世纪以来，随着肿瘤分子病理机制研究的不断突破，以激酶抑制剂为代表的靶向治疗技术应运而生并在甲状腺癌治疗领域焕发出强大的生机。

当前，以分子诊断和靶向治疗为主要内容的精准诊疗模式一跃成为甲状腺癌相关临床工作和学术研究最具活力的前沿，各种靶向药物如雨后春笋不断涌现。多个国家和知名机构的研究都证实了靶向治疗对有症状或进展性碘-131难治性DTC、转移性MTC和ATC具有良好疗效和安全性，这使得那些原本无法治疗的患者有望从靶向治疗中获益。真可谓“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”。

根据美国甲状腺学会、美国国会综合癌症网络、中国临床肿瘤学会等多家权威学术机构颁布的指南，推荐出现以下情形的甲状腺癌患者接受靶向治疗：

1）影像学认定疾病处于进展状态的碘-131难治性DTC、转移性MTC和ATC；

2）出现胸闷、疼痛等病情恶化表现的转移性甲状腺癌患者；

3）出现呼吸困难、吞咽困难、咯血等病灶压迫或侵犯重要脏器危及生命的局部晚期甲状腺癌患者。

研究表明，对于肿瘤负荷较大的患者而言，倘若等到疾病恶化出现肿瘤相关症状后再启动靶向治疗可能已错过最佳治疗时机，患者难以最大程度获益。

同样，一般健康状况不佳和对治疗耐受能力较差的患者常常出现对靶向治疗反应不佳、耐受性差的情形。

故对上述患者而言，应尽早考虑实施靶向治疗，以实现临床获益最大化。有研究证实，仑伐替尼能使65岁以上患者生存期延长。由此可见，年龄其实并不应视为靶向药物应用的限制性条件。为了使尽可能多的患者获益，治疗决策往往需要在有丰富诊疗经验的中心进行个体化综合评估。

总之，在精准医学时代，应把握靶向药物治疗最佳时机，优化诊疗方案，倡导以改善患者预后、提升患者获益并保证患者生活质量为导向的甲状腺癌个体化靶向治疗。值得注意的是，不良反应常常使患者中断服药、生活质量下降甚至造成不可逆的器官损伤。通过定期随访观察、适时对症处理、调整药物种类和优化用药方法等措施尽可能在保证疗效的基础上优化患者对药物的耐受性。此外，已有研究表明，由于耐药或者严重不良反应而更换靶向药后，患者仍可从新启用的靶向药物治疗中继续获益。