阿伐曲泊帕二线治疗免疫性血小板减少症的效果如何？

在最新一项网络荟萃分析（Networkmeta-analysis、NMA）中，对比了免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）治疗药物：阿伐曲泊帕（avatrombopag）、芦曲泊帕（lusutrombopag）、艾曲泊帕（eltrombopag）、罗米司亭（romiplostim）和重组人血小板生成素（rhTPO）以及利妥昔单抗（RTX）的有效性和安全性。分析结果表明，TPO-RAs是ITP二线治疗的优选，利妥昔单抗和rhTPO的疗效和安全性均低于其他TPO-RAs,且并发症高。而在TPO-RAs药物中，本荟萃分析显示阿伐曲泊帕因在临床获益和可及性上平衡性最佳而可能具有最佳的疗效。

　　免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）是一种临床上常见的出血性疾病，年发病率约为5.1至5.5/10万人。由于其治疗困难和潜在的出血风险，严重影响了人们的生活质量。过去，皮质类固醇和脾切除术是ITP常见治疗方法。皮质类固醇也为目前的一线治疗药物，但是容易引起复发、激素依赖、治疗无效和药物不良事件；而脾切除术的术后感染、血栓形成和其他并发症的风险相当高，因此，脾切除术也被最新的指南划为后线治疗，通常建议ITP确诊后12~24个月且药物治疗无效的情况下使用。

　　目前，当ITP患者经激素治疗无效或产生依赖，就会转为二线治疗，许多免疫抑制剂和联合方案被作为二线方法使用，但其长期应答率不令人满意。近年来，血小板生成素类药物被广泛应用于ITP患者以促进血小板生成和降低出血风险。目前已进入临床的药物有阿伐曲泊帕、芦曲泊帕、艾曲泊帕、罗米司亭和重组人促血小板生成素，多项随机双盲安慰剂对照试验结果已证明其有效性。

　　但到目前为止，对ITP二线治疗中的各种药物/方法进行疗效和安全性的综合分析的研究甚少。传统的荟萃分析只能直接从头到尾比较TPO-RAs和安慰剂的治疗效果，本篇文章采用的网络荟萃分析是评估两种以上替代治疗方案有效性的信息综合比较，它允许对所有随机对照试验(RCT)进行综合分析，整合所有现有的直接和间接证据进行头对头比较，同时充分尊重随机化。

　　截止到2021年1月31日Medline、PubMed、Embase、Cochrane图书馆和科学网络数据库中的TPO类药物治疗ITP的随机对照临床试验。主要终点是出现血小板反应的患者数量，定义为在没有抢救治疗的情况下，血小板计数超过30或50×109/L的患者数量，次要终点是治疗相关的严重不良事件和出血发生率。根据以上标准，最后纳入了20个临床试验中，总共分析了2207名患者。

　　在所有相关的治疗比较中，阿伐曲泊帕、芦曲泊帕、艾曲泊帕和罗米司亭血小板应答均优于安慰剂，而利妥昔单抗+rhTPO联合组和利妥昔单抗单药组与安慰剂相比均没有显著差异。与各药物对比中，阿伐曲泊帕的血小板应答显著优于艾曲泊帕、罗米司亭、利妥昔单抗+rhTPO和利妥昔单抗，此外阿伐曲泊帕的任何出血事件、复合严重不良事件以及血栓事件与其它治疗药物相当，差异不具有统计学意义。根据SUCRA值排名，阿伐曲泊帕（96.9）被评为是血小板应答最佳，其次是芦曲泊帕(83.1)、艾曲泊帕(69.3)、罗米司亭(46.2)、rhTPO+利妥昔单抗(29.7)、利妥昔单抗(14.4)和安慰剂(10.2)。数据表明，阿伐曲泊帕可能是ITP二线治疗中的优选药物。

　　另外值得一提的是严重不良反应和不良反应，包括血栓形成、心肌梗死和低血压。该篇文章对所有不良事件进行了统计比较，与安慰剂相比，利妥昔单抗的不良事件风险最高，其次是罗米司亭、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕。另外，ITP患者的血栓风险也备受关注，最近的一项研究报道指出TPO-RAs治疗可能是高风险血栓形成的原因。但事实上，这篇文章得出的总体结果表明，在血栓风险的评价中，TPO-RAs和安慰剂之间没有观察到明显的差异，提示TPO-RAs治疗不会增加血栓风险，但也确实需要重视TPO-RAs使用方法。

　　综上所述，目前的研究表明，从有效性和安全性考虑，TPO-RAs是ITP二线治疗优选，在TPO-RAs中，阿伐曲泊帕的临床获益及有效性最佳，不失为目前治疗ITP的TPO-RAs中的优选。