2021 V1版胃癌NCCN指南更新要点

2021 V1版胃癌NCCN指南发布，本文整理了最新版指南更新要点

GAST-1——检查、分期、进一步评估

检查的第9点修改为：推荐所有新诊断患者通过聚合酶链式反应（PCR）检测微卫星不稳定（MSI）/通过免疫组织化学法（IHC）检测错配修复（MMR）。

检查新增第11点：若完成上述检查后仍有足够组织可用，应考虑进行第二代测序（NGS）。

GAST-9——无法切除的局部晚期、局部复发或远处转移的姑息治疗

对于无法切除的局部晚期、局部复发或转移性疾病患者，Karnofsky 评分≥60%或ECOG评分≤2分时：若怀疑转移性腺癌，进行HER2、PD-L1检测，通过PCR检测MSI（若之前未检测过）、IHC检测MMR（若之前未检测过）；新增：若完成上述检查后仍有足够组织可用，应考虑进行第二代测序（NGS）。

GAST-B 1 of 6——病理学检查和生物标志物检测原则

表1更新

对于活检组织样本、内镜黏膜切除样本、胃切除样本，病理学检查分析/报告均新增：对于所有新诊断患者，推荐进行全面检测：通过PCR检测MSI/通过IHC检测MMR。

GAST-B 4 of 6——病理学检查和生物标志物检测原则

MSI或MMR检测：

修改为：对于所有新诊断胃癌患者，应通过PCR方法检测MSI或IHC方法检测MMR。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，根据“CAP DNA 错配修复生物标志物报告指南”结果可解释为MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。MSI-H或dMMR肿瘤患者应转诊遗传学咨询以进行进一步评估。

液体活检：

可通过评估血液中循环肿瘤DNA (ctDNA)来识别实体瘤的基因突变，因此是一种“液体活检”形式。液体活检正被越来越多地用于无法通过临床活检以监测和管理疾病的晚期患者。检测胃癌脱落的DNA突变可发现可靶向治疗的基因突变或改变治疗反应的克隆。因此，对于转移性或晚期胃癌患者（新增）或无法进行传统活检的患者，可考虑在CLIA认证的实验室中使用经认证的基于NGS的综合基因组分析方法进行检测。应谨慎解释阴性结果，因其并不能排除存在的肿瘤突变或扩增。

GAST-D 3 of 8——胃癌的基因学评估原则

遗传性癌症易感综合征与胃癌风险增加相关：

新增：这是一种常染色体显性遗传病，其特征是通常年轻时发展为弥漫性（印戒细胞）胃癌。CDH1截断突变见于30％~50％的病例中，CDH1基因负责编码细胞粘附分子E-钙粘蛋白。据估计，遗传性癌症易感综合征患者80岁时，男性患胃癌的风险为67％，女性患胃癌的风险为83％。诊断为胃癌的中位年龄为37岁。CDH1突变女性患乳腺小叶癌的风险较高。这类患者应转至拥有多学科团队的中心进行治疗。该团队应包括上消化道癌手术的专业外科医生、肠胃病学家、临床遗传学专家、营养学家、心理咨询师或心理医生。

GAST-D 5 of 8——胃癌的基因学评估原则

筛查推荐：对于遗传性弥漫性胃癌CDH1基因的筛查，胃癌筛查推荐新增：对于无明确弥漫性胃癌（DGC）家族史的患者，需要进行遗传学咨询和多学科专家团队诊疗。

GAST-F 1 of 15——系统性治疗原则

术前放化疗：所有优选方案被移除；其他推荐方案包括：紫杉醇+卡铂（由1类改为2B类）；氟尿嘧啶+奥沙利铂（由1类改为2B类）；氟尿嘧啶+顺铂（2B类）；氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）；氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇被移除

GAST-F 1 of 15——系统性治疗原则

二线及后线治疗

优选方案：帕博利珠单抗可用于PD-L1 CPS≥1胃癌（由胃腺癌改为胃癌）患者的三线及以上治疗。

其他方案：新增：伊立替康+雷莫芦单抗（2A类）；氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗（从“特定情况下”的治疗方案改为其他推荐方案）。

特定情况下的治疗方案：对于NTRK基因融合阳性患者，可选择恩曲替尼或劳拉替尼（2A类）（新增）；对于MSI-H/dMMR患者，可选择帕博利珠单抗（2A类）（既往为优选方案）；对于高TMB水平（TMB≥10mut/mb）患者，可选择帕博利珠单抗（2A类）（新增的适应证）。

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